【붙임 7】 개인영상정보 존재확인·열람 청구서

개인영상정보(□ 존재확인 □ 열람 ) 청구서 ※ 아래 유의사항을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.							처리기한
							10일 이내
청구인		성명			전화번호
		생년월일			정보주체와의 관계
		주소
정보주체의 인적사항		성명			전화번호
		생년월일
		주소
청구내용 (구체적인 작성 필수)		영상정보 기록기간	(예 : 2024.01.01 18:30 ~ 2024.01.01 19:00)
		영상정보 처리기기 설치장소	(예 : 00시 00구 00대로 0 인근 CCTV)
		청구 목적 및 사유
「표준 개인정보 보호지침」제44조에 따라 위와 같이 개인영상정보의 존재확인, 열람을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 인천중구문화재단 귀하
담당자	소속 :			성명 :			(서명 또는 인)